Mónica Medina: “Los hombres sí deben vacunarse contra el VPH”

El virus del papiloma humano o VPH es la infección de transmisión sexual más común. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) dice que casi todas las personas sexualmente activas contraerán este virus en algún punto de su vida. Por eso los hombres sí deben vacunarse contra el VPH, no solo las mujeres. 

El virus puede tener síntomas leves como verrugas que desaparecen por si solas después de unos días. Mientras que en otros casos, dependiendo del tipo del virus, puede ser la causa de problemas de salud graves como el cáncer de cuello uterino. Según la Sociedad de lucha contra el cáncer (Solca), este tipo de cáncer es el segundo más frecuente en las mujeres ecuatorianas. 

En esta entrevista, la ginecóloga Mónica Medina explica las diferencias entre los tipos de VPH y la importancia de la vacunación y los controles periódicos para evitar que la infección de este virus tenga consecuencias graves. 

¿Qué es el HPV?

El virus de papiloma humano, VPH que son las siglas en español, o el human papillomavirus —HPV, por sus siglas en ingles—  es un tipo de virus que tiene más de 200 tipos, no todos pueden llevar a cáncer.

Tenemos los de bajo riesgo y los de alto riesgo diferenciados con numeraciones. Por ejemplo, los de bajo riesgo son del tipo 6 y 11 que son los que van a provocar las verrugas, cuyo nombre científico es condilomas, y pueden salir a nivel de labios menores, periné —que es la zona que divide entre el ano y la vagina— y en la misma vagina. En esas zonas se pueden formar verruguitas, tipo espículas o como les decimos vulgarmente “las coliflores”. 

Y también hay los de alto riesgo: el 16, 18, 31, 33, 35 y múltiples más que por su carga viral podrían llevar a cáncer de cuello de útero, de vagina, vulva o cáncer de pene. 

¿A qué síntomas deberíamos estar pendientes si hay la sospecha de tener este de este virus?

Hay signos que podrían decir “aquí debo sospechar de algo que no es normal”. 

Se cree que cuando empezamos vida sexual, más del 90% de la población podría llegar a tener virus del papiloma humano y no ser diagnosticado. ¿A qué me refiero? A que puedo llegar a tener una verruga pequeña que me salió y que después de tres meses se cayó. Eso fue VPH humano sin necesidad de llegar a ser cáncer. 

Los síntomas característicos en los hombres son verrugas o lesiones. También cambios de coloración en la parte del glande que llame la atención y la persona diga “esto no era normal, ¿qué pasó?”. 

En la mujer un síntoma es que estuviera con algún proceso infeccioso recurrente. Que uno en principio aduce que es solo un proceso infeccioso por hongos o por bacterias, pero que no ceden fácilmente ya a los tratamientos y se vuelve crónico. Es decir, que pasan más seis meses de tratamiento y no hay reacción. Ahí uno dice “pues esto no es normal, ha recibido múltiples tipos de tratamiento y ya debemos enfocarnos en investigar algo más allá”.

Sin embargo, hoy en día ya no es necesario llegar a tener una inflamación, infección o algo que sea anormal en mi día a día para llegar a tener el diagnóstico. Ya existen pruebas de detección oportuna de lesiones precancerígenas provocadas por el VPH. Una de estas pruebas es el Papanicolau típico, común, que es un examen muy sencillo 

Añadidas a esta hay otra que ya hay existía antes, pero que en Latinoamérica es como que fuera nueva: la genotipificación o el PCR del virus del papiloma. 

¿Cómo se obtiene la muestra para la PCR?

Mucha gente conoce lo básico que es un Papanicolau que no es más que un examen es que se coloca un espéculo y con un cepillo pequeñito que se introduce dentro del cuello del útero se toma una muestra interna y otra externa. 

La de genotipificación o PCR es similar. Con la misma técnica, con casi los mismos aparatos, pero el cepillo tiene otra distinción: es un poco más alargado que va más profundo y que también barre a los a los extremos. 

En el Papanicolau, la parte de captación de la muestra es una placa en la que se coloca un spray que la fija para que la célula obtenida capte en los líquidos para estudiar. En cambio, en la PCR se pone un líquido estrictamente reactivo para captar virus del papiloma humano. Son similares las formas de hacer las pruebas, pero el costo es variado. 

Yo siempre diré que este tipo de pruebas deberían ser comunes y en algún momento la genotipificación tendría que ir a la par con el Papanicolau. Todos deberíamos someternos anualmente o cada dos años a este tipo de examen, pero el costo todavía para la mayoría de población es inaccesible. Depende de laboratorios, pero son costos altos los de la PCR que pueden variar entre 100 y 150 dólares. 

¿Y cuánto cuesta un Papanicolau que se hace de rutina? 

Puede oscilar entre 8 a 20 dólares, va a depender. Incluso hay fundaciones o en la misma parte pública donde este examen no tiene costo, pues no incluye instrumentos o reactivos costosos. En cambio en la PCR ocupan otro tipo de material para analizar la muestra que cuesta 70 u 80 dólares.

¿En qué se diferencian los resultados de los dos exámenes? 

La sensibilidad de los exámenes es distinta. El Papanicolau es un examen de rutina que a capta el 30% de algún tipo de virus de papiloma humano. El examen de genotipificación es un examen específicamente para el VPH de alto riesgo y capta del 70 al 80% de lesiones relacionadas al virus. Más que lesiones, capta si la persona tiene el virus. La paciente puede ser asintomática, pero si tiene el virus, se lo va a identificar. Entonces el examen de la genotipificación es mucho más fiable, seguro y sensible. 

Si el VPH es tan común, tan frecuente, ¿cómo podemos evitar contagiarnos?

A ver, está descrito que más del 90% de las personas en algún momento, desde que se inicia vida sexual activa, se van a contagiar. Hoy en día, estamos viendo el contagio más común en adolescentes por el temprano comienzo de vida sexual. A los 13 y 14 años ya tienen vida sexual. Entonces, ¿cómo puedo evitarlo? Lo primero que debo hacer es no tener vida sexual o limitar mi vida sexual a una edad prudente que sería a partir de los 18 o 20 años cuando yo ya pude haberme colocado la vacuna del papiloma humano. 

Recuerda que esta y cualquier tipo de vacunas son preventivas, no son curativas. Eso es muy importante saber. Lo ideal es vacunarme como medida preventiva de 9 a 15 años antes de comenzar la vida sexual. Puede ser que yo a los 14 comencé a tener sexo y ya me contagié. No tengo molestias, pero ya tengo el virus sin saberlo y me pongo a la vacuna. En ese caso, mucho no va a servir en la prevención de algún tipo de este virus.

Segundo, es tratar de utilizar preservativos. Especialmente en aquellas personas que tienen varias parejas. 

Tercero, es la prevención con exámenes como el papanicolaou o la genotipificación, si es que está a mi alcance. 

¿Esos exámenes con qué frecuencia se deben hacer?  

En el protocolo de seguimiento va primero el Papanicolau, la prueba preventiva oportuna del cáncer de cuello de útero. Si yo he tenido alguna inflamación previa que me ponen en alerta, lo ideal hacerme ese examen anual. Si yo tengo un cuello uterino sano, siempre estoy bien, si mi ginecólogo me dice “macroscópicamente estás perfecta” o no tengo inflamaciones; se puede extender hasta los dos años el tiempo entre este examen sin ningún problema. 

Si en el Papanicolau se ve que hay una inflamación crónica del cuello del útero o algún tipo de lesión, entonces debe ir de la mano la genotipificación. 

Si en el Papanicolau se vio inflamación o una lesión y la genotipificación me sale positiva, entra el tercer examen: la colposcopía y biopsia. Es un examen avanzado en el que se coloca el espéculo vaginal y se coloca un colposcopio —una especie de microscopio que permite ver con detalle regiones anormales del cuello uterino— para ver y analizar las alteraciones que pueda tener la paciente. 

Esos son los protocolos que se debe seguir: Papanicolau de rutina, genotipificación si se ve que hay algo y necesita ese examen, y la colposcopía si es que hubo resultado positivo en los dos exámenes anteriores.

¿Quiénes deben vacunarse?

Primero hay que saber que hay tres tipos de vacunas contra el VPH en Ecuador y a nivel mundial. Las vacunas no son para los 200 tipos de este virus, tienen un rango. Por eso mucha gente tiene duda de por qué en la vacuna del Ministerio de Salud se pone una sola dosis y se acabó, pero en la parte privada ponen las tres dosis y eso cuesta mucho más. Los tres tipos de vacunas son: el Cervarix, el Gardasil tetravalente y la Gardasil nonavalente. 

El Cervarix es el que nos da inmunidad para los tipos 16 y 18 del VPH, que son los de alto riesgo que pueden provocar cáncer de cuello de útero en el 70% de las personas. 

El Gardasil es el que da inmunidad para el tipo 16 y 18, que son de alto riesgo y para el tipo 6 y 11, que son los de bajo riesgo que provocan verrugas. ¿Quiénes se deben vacunar con este tipo de vacunas? Las personas de 9 a 15 años. Se puede colocar solo dos dosis porque yo puedo confiar en los niños que no han comenzado todavía vida sexual todavía a esa edad. Por eso es que el Ministerio hace la campaña de poner la vacuna en las escuelas hasta los 11 años. Porque siempre voy a tener un margen de error, una muestra equivoca de que si comenzó o no vida sexual, pero yo sé que entre 9 a 11 no inició todavía probablemente, entonces por eso es la prevención a esa edad. 

La vacuna nonavalente en cambio cubre todos los de alto riesgo. 16, 18, 31, 35, 45. Con esta se puede vacunar todas las pacientes, priorizando a las personas que tengan entre 9 y 35 años. Sí la puedo colocar hasta los 45 años si es que hay algún factor de riesgo que me está dando infecciones recurrentes.  

Los costos de la vacuna nonavalente son altos porque son tres dosis. La tetravalente son solo dos, cada 6 meses. Es decir, me pongo la primera hoy, tres de marzo, y me debo poner aproximadamente el 3 de septiembre la segunda dosis, la de apoyo. En cambio, en la nonavalente tengo que ponerme a los 0, 2 y 6 meses. Me pongo hoy, 3 de tres de marzo, me debo poner el 3 de mayo y del 3 de mayo cuento seis meses más para la última vacuna. 

El Ministerio debe comenzar las campañas de vacunación porque todos estamos enfocados en lo preventivo, pero también se debería decir que si yo tengo el virus la vacuna me va a ayudar a proteger a que no desarrolle cáncer. 

Si una paciente ya tiene virus y dice “¿entonces, para qué me voy a poner la vacuna si ya me contagié?” Listo, ya se contagió, pero es de uno de bajo riesgo, no se contagió del 16 o de 18, entonces le voy a poner la vacuna que protege contra los otros para que ese no me venga a provocar cáncer de cuello de útero. 

¿Las vacunas están enfocadas solo a mujeres heterosexuales o también se las podrían poner a hombres o a mujeres que tienen sexo con mujeres?

Los hombres sí deben colocarse la vacuna del virus de papiloma humano, pero en ellos sí hay un cierto límite. No es que un hombre de 45 años se puede poner, en ellos sí está recomendado máximo hasta los 26 años o más adelante solo para personas que tienen un factor de riesgo como VIH. 

Las mujeres lesbianas también corren más riesgo de tener condilomatosis o verrugas genitales por el roce de piel a piel, más que por contacto de penetración en mucosas. Este tipo de virus puede ser de tipo 6 u 11 que pueden desarrollar verrugas y luego llevar a lesiones de alto riesgo. 

En realidad la población entera debe ser donde sometida la vacuna. Especialmente las personas con mayor riesgo que son que son pacientes con enfermedades inmunosupresoras como VIH o quienes han recibido trasplantes. Pero sí, deberíamos ponernos toda la población. 

¿Qué pasa si ya me vacuno pasada esa edad límite?

Sí podemos ponerles a aquellas pacientes que por ejemplo tienen 50 años y se les diagnóstico a esa edad. Aunque se supone que la mayoría de contagio pasa entre los 15 y los 35 años cuando hay una vida más sexualmente activa o mientras están en edad fértil. No es que esa persona de 50 años necesariamente se contagió a esa edad, seguramente en algún momento de su vida pudo haberse contagiado, pero en ese punto de su vida está con el sistema inmunológico deprimido y desarrolla una enfermedad de la que se contagió hace más de 10 años. 

Entonces si en ese caso, por ejemplo, está contagiada del virus del papiloma humano del tipo 35 —que da el 20% de cáncer de cuello de útero— tal vez la vacuna no va a ayudar para ese virus, pero sí para que no se contagie de los otros mientras está con un sistema inmunológico bajo. Entonces sí se ha visto, incluso los oncólogos hoy en día dicen “pónganle la vacuna a sus pacientes”, pero no es que esté en el 100% indicado. Ojo, sí se le puede poner, pero hay que saber qué tipo de pacientes pasados los 45 años pueden recibir esas vacunas. 

A nivel estatal sé que las campañas se enfocan más en las niñas, pero, ¿cree que es necesario ampliarla para que incluya a personas de más edad o a los hombres?

Nuestro país o los países en vías de desarrollo todavía no entran al enfoque de poner a los niños, a los varones, entre los vacunados. Son los primeros que deberían ser vacunados, no lo hacen probablemente por el costo o por alguna otra razón, no podría decirle, pero sí debería entrar los niños a colocarse la vacuna. 

A nivel estatal, ellos se enfocan en niñas de 9 a 11 años porque uno presume y asume que a ese edad todavía no han comenzado vida sexual y lo que estoy haciendo es preventivo. 

¿Se podría pedir esas vacunas en el sector privado para niños varones?

Sí. La vacuna de papiloma humano tiene altos costos, pero las farmacéuticas han tratado de de bajarlos para que sean más accesibles a la población. Hace un año o dos, cada dosis costaba alrededor de 180. Hoy las dosis han bajado un poco e incluso se pueden encontrar por 130 dólares, pero si usted se pone ya las tres pueden bajar hasta 110. 

Yo creo que sí son armas para la prevención y deben ponerle a todos los niños menores de 18 años. Si yo tengo un paciente varón de 26 años que tiene vida sexualmente activa y él por voluntad propia quiere ponerse, yo le pongo. Le digo “listo, tú quieres prevenir esta enfermedad para ti mismo y para las personas con las que vas a estar”. Entonces sí, se puede poner. 

La doctora Mónica Medina viendo a través de un colposcopio, una herramienta utilizada para ver el cuello uterino. Fotografía cortesía de la doctora Mónica Medina.

Quienes ya tienen cáncer de cuello uterino, ¿qué deben hacer?

El cáncer de cuello de útero es prevenible. Aquellas pacientes que han sido diagnosticadas de cáncer de cuello en estadio avanzado son quienes casi no se sometían periódicamente a un control ginecológico preventivo con su Papanicolau. 

Por lo general si es que lo puedo prevenir, el cáncer no se desarrolla de un rato al otro. Puedo empezar con lesiones de bajo grado, moderado grado, me voy a los de alto grado y luego lo que es el cáncer in situ, que está iniciando apenas. Siempre se les explica “mire tengo la grada más abajo y a subo dos escalones más, sigo subiendo y ya llegué al final y ahí sí tengo cáncer”. Entonces los tratamientos van a depender de cada uno de estos niveles. 

Si yo tengo un cáncer inicial no necesariamente tengo que ir al tratamiento agresivo, con un protocolo que incluya sacar útero, ovarios, tropas, revisar vagina, revisar ganglios, entre otros. Solo puedo hacer un tratamiento localizado como la conización, que consiste en extirpar un pedazo de cuello de útero y complementar con exámenes de confirmación, la vacuna, entre otras cosas dependiendo de la evolución. 

Si yo tengo solo relaciones sexuales anales u orales, ¿también se puede contagiar de este virus? 

Sí, pero no es que yo tengo hoy relaciones sexuales, tuve virus del papiloma humano y mañana estoy con cáncer de garganta. No. Si yo tengo el virus agresivo —el 16 o 18, tengo inmunosupresión o algún factor de riesgo a desarrollar cáncer, lo voy a hacer. Igual hay varios niveles: irritaciones o verruguitas que el otorrino nota en la garganta al examinar y dice “hay algo vamos a examinar le voy a hacer”. 

Igual en el ano, se empieza tal vez con sintomatología que no es común como sangrados. Podría ser una hemorroide, porque tengo que hacer comparación con otras patologías. Pero si yo encuentro un tipo de lesión que no sea la típica hemorroide a nivel anal, entonces tengo que ir sospechando. 

No es que yo tengo relaciones sexuales vaginales, anales u orales y mañana o en un año ya estoy desarrollando cáncer. También es importante recordar que aquellos pacientes que tienen VPH no es que van a que desarrollar cáncer, no. La mayor parte de los virus del papiloma humano cuando se contagian se pueden ir solitos si no son los de alto riesgo. Cuando son los de bajo riesgo y solo sale una verruguita, puede ser que no necesita ni tratamiento o se le pone algún tipo de tratamiento local. Depende de cada paciente y del tipo de virus 

¿Cree usted que tal vez que los estigmas que hay sobre el sexo han impedido que más personas accedan a vacunas?

Sí. Los mitos, los estigmas sociales, los intrafamiliares —que son los más fuertes que pueden existir— sí pueden llevar a esa falta de vacunación. Hoy en día, el enfoque de nuestra de nuestra población es diferente, pero todavía siguen existiendo personas que dicen “si yo le pongo la vacuna contra el VPH, mi hija ya va a comenzar su vida sexual y ahora sí no va a ver quién la pare”. Sí existen esas creencias y eso limita incluso al mismo Ministerio de Salud, ellos tienen que pedir autorización a los papás para ponerle a las niñas y hay algunos que no les dejan por estos mismos mitos. 

Yo creo que también depende del nivel cultural. Y nos falta como población, como médicos o tal vez como Estado enfocarnos y hacer charlas preventivas explicando primero qué es el VPH, qué va a pasar y para qué me sirve la vacuna. Creo que eso nos falta, no solo en este tema, sino en muchos más.  

Por ejemplo en la anticoncepción. Si viene al consultorio un papito una mamita y que tiene la niña 11 y 15 años de algún problema hormonal estético que está afectando su calidad de vida  —como el acné— y se le dice “le voy a dar anticonceptivos orales”, ellos primero te miran como “esta doctora está loca, va a estimular a mi hija que empiece con vida sexual, ¿qué le pasa?”.  Todavía existen ese tipo de mitos y nosotros como médicos debemos tener esa paciencia de explicarles muchas cosas, igual es con la vacuna. 

¿Qué le aconsejaría a quienes no saben si vacunarse o si vacunar a sus hijos?

Primero vamos con los de adolescentes, lo ideal es no iniciar una vida sexual activa temprana. Si bien es cierto, las hormonas entre los 12 a 16 años son muy activas y esto es fisiológico, deberíamos de evitarlo porque en el momento que somos sexualmente activos podríamos contagiarnos sin darnos cuenta de algún tipo de virus. No es que voy a desarrollar ese rato la enfermedad, pero podría ser portador mucho tiempo sin darme cuenta.  

También debería haber mayor comunicación en los colegios. Yo he visto que solo llega un comunicado pidiéndole al papito que firme si aprueba que le pongan la vacuna del VPH a su hija. Pero sin esa explicación de qué se trata o por qué les van a poner la vacuna. Mucha gente solo va a ciegas, pone su brazo y reciben la vacuna, pero no saben ni para qué ni por qué. 

Además, lo que nos corresponde como padres es explicarles no solo qué es la vacuna, sino los riesgos que tiene el iniciar vida sexual, como el contagio de virus del papiloma humano y todas las enfermedades de transmisión sexual.