Tras casi una década de discusiones, se esperaba que una nueva Ley Orgánica de Salud ayudara a sentar las bases de un sistema de salud único en Ecuador, con servicios más eficientes, y que garantizara la cobertura universal. Sobre todo, debía trazar el camino para subsecuentes leyes y reglamentos que permitirían ver los frutos de un código que, aun cuando sustancial, no podía normarlo todo. Pero el Código Orgánico de la Salud, COS, que finalmente fue aprobado por la Asamblea Nacional en agosto de 2020 y vetado totalmente por el Ejecutivo unas semanas después, dejó de lado la reforma medular que urgía. Los próximos 4 años en la salud requieren de un abordaje desde una perspectiva más amplia, de promoción de la salud y salud en todas las políticas, a más de consolidar los servicios para corregir inequidades.
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El sistema de seguridad social
El Instituto de Seguridad Social del Ecuador, IESS, por ejemplo, mantiene un régimen de cobertura de salud centrado en el trabajador formal y por tanto discrimina al subempleado o desempleado, que corresponde a al menos el 60% de la población. Además, carece de un enfoque de atención primaria que garantice la promoción de la salud. El Seguro Social Campesino, limitado a dispensarios en áreas rurales y remotas, es lo más cercano al primer nivel de atención que tiene el IESS, es decir el primer contacto con los pacientes para identificar o prevenir problemas de salud. Por eso, el gasto se destina mayoritariamente a curar enfermedades cuando hacer lo contrario, invertir en prevención, sería más barato y más eficiente.
Además, el IESS no distribuye su personal de manera equitativa en provincias, entre otras razones, porque incluso los estudiantes de posgrado que gozaron de una beca tienen la facilidad de presentar recursos legales para escoger su lugar de ejercicio al momento de devengarla. Algunos cantones fuera de las provincias más importantes, como Esmeraldas, no cuentan con especialidades esenciales como nefrología, porque el marco legal también limita los especialistas a hospitales de tercer nivel. Eso implica que el IESS le deja la responsabilidad de resolver este tipo de carencias al Ministerio de Salud Pública, a organizaciones como SOLCA o la Junta de Beneficencia, o a sus propios afiliados.
Corrupción en el sector salud
Aparte de cuestiones organizacionales, existe, como en todo lo público, un problema fundamental de corrupción en Ecuador que limita la planificación basada en evidencia y a largo plazo. Desde la más pequeña a la más grande irregularidad también incide en la inestabilidad institucional y pérdida de confianza por parte de la población. Lamentablemente, como hemos sido testigos en la pandemia por COVID-19, solo la adquisición fraudulenta de un insumo tan básico como mascarillas puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte. Entre otras transgresiones, se incluyen la adjudicación fraudulenta de carnés de discapacidad que afectó a quienes realmente los necesitaban, y el inexistente hospital de Pedernales, de cuyo anticipo y garantías no parecen quedar rastro.
La falta de recursos, así como las exigencias de estamentos multilaterales, incidieron en la reducción de personal y presupuesto de salud hasta para medicamentos indispensables. El efecto negativo se acentúa cuando no se ha ampliado el primer nivel de atención en zonas urbanas de alta densidad poblacional y se redujo el sistema de vigilancia epidemiológica a su mínima expresión. Esto quiere decir que la recolección, análisis e interpretación sistemáticos de datos en salud para la planificación, ejecución y evaluación de decisiones en este sector, son limitados en Ecuador. Además de que el sistema estuvo enfocado en el área de enfermedades infecciosas, y no se han ampliado por ejemplo a enfermedades no transmisibles, hay otros factores que continúan sin la debida consideración. Por ejemplo, la falta de cobertura total de servicios básicos, por la que 13 de cada cien ecuatorianos no tienen acceso a agua potable) y 15 de cada cien ecuatorianos no viven en lugares con un sistema de saneamiento (manejo de aguas servidas ) incide en la propagación de enfermedades diarreicas y transmitidas por mosquitos como dengue o chinkungunya. En 2017, por ejemplo, hubo 69 casos reportados de dengue por 10.000 habitantes, quienes, además de los no diagnosticados, se expusieron al riesgo de dengue hemorrágico y cuadros severos en infantes —sobre todo si sufren de desnutrición—, tercera edad y personas con condiciones pre-existentes.
Débil planificación y límites en información
La planificación y el monitoreo de las acciones en salud son débiles, y esto incide en un adecuado replanteamiento de programas, proyectos y servicios en salud, así como carencias en la rendición de cuentas tanto por parte de estamentos públicos como prestadores privados acerca de los resultados obtenidos y los efectos en la población. La alta rotación de personal, de todo tipo pero especialmente en puestos estratégicos —desde ministro, viceministros, directores zonales hasta médicos rurales—, no permite la continuidad de políticas e iniciativas.
El manejo de información también está en niveles primitivos. No hay una historia médica única que permita el seguimiento a lo largo del tratamiento y vida del paciente, y transversal, entre el IESS, el MSP y todos los establecimientos de salud que facturan al estado o directamente al individuo. Eso quiere decir que si un paciente se atiende en un hospital de la red del IESS y, pasado un tiempo, ya no está afiliado y va a un hospital de la red del Ministerio de Salud Pública, tendrá un historial médico parcial en la carpeta que lleva consigo, pues la mayoría de exámenes, recetas médicas y diagnósticos pormenorizados se quedan en el sistema informático previo. Por esta razón, y quizás más por motivos políticos, el estado contabiliza y reporta el número de atenciones como logro sin tomar en cuenta otras dimensiones de análisis.
El subregistro —que no se registran— y registro impreciso —con errores— de causas de mortalidad, calculados respectivamente en 17% y 9%, demuestra que carecemos de datos elementales para la toma de decisiones adecuadas y oportunas. Sería fundamental tener datos confiables sobre por qué mueren los ecuatorianos, para poder priorizar adecuadamente la prevención y la atención.
De igual manera, Ecuador no se ha planteado una manera para que, en el ámbito de la salud, se consideren datos sobre determinantes sociales de la salud recolectados en otros sectores, como vivienda, ambiente, ingreso económico, educación, transporte, y acceso a opciones saludables (como alimentos nutritivos u oportunidades para actividad física), que igualmente inciden en la calidad de vida y salud de la población. Para ello es vital que también se desarrollen las necesarias capacidades profesionales y de infraestructura —espacios físicos en los que se puedan guardar y custodiar los equipos tecnológicos indispensables—, y que se garantice y apoye el uso de datos entre los diversos sectores, con prioridad en lo local y regional, según las necesidades de la población.
La falta de un plan de salud
El impacto de enfermedades prevenibles, como diabetes o hipertensión, hace sentir aún más la falta de un plan nacional de salud que avance de manera decidida hacia la cobertura universal, especialmente en contextos de pobreza y extrema pobreza. Las deficiencias en la cobertura básica de vacunas, ya en la pre-pandemia dejaban a 20 de cada cien ecuatorianos desprotegidos, y, en al menos 30 cantones, a uno de cada dos personas sin acceso a vacunas. 80% en promedio, con al menos 30 cantones con cobertura de menos de 50%) Por eso, asegurar esa cobertura continúa siendo un reto importante, así como la persistente tasa de desnutrición infantil (uno de cada cuatro niños menores de cinco años está desnutrido en Ecuador).
Lamentablemente, las presiones empresariales, que han logrado proteger la venta de leches artificiales calóricas y la comida rápida artesanal, tienen prioridad por sobre el alto índice (63% en promedio) de sobrepeso en Ecuador. Aunque en el país hay etiquetado en los productos de consumo, no está al frente sino en la parte de atrás de los envases; tampoco hay impuestos especiales para bebidas endulzadas como las gaseosas ni una regulación a la publicidad de estos productos, enfocada en atraer a los niños. Nuestra mala alimentación provoca la alta incidencia de enfermedades no transmisibles, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular e hipertensión, que están entre las principales causas de muerte temprana. Esto va de la mano de trastornos hipertensivos en el embarazo, como preeclampsia, eclampsia y Síndrome HELLP, que pueden privar al feto de oxígeno, provocar partos muy prematuros o muerte materno infantil.
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Salud de la mujer
Paradójicamente, el acercamiento a la salud de la mitad de la población, las mujeres, se encuentra considerablemente restringido a su función reproductiva, es decir, al monitoreo de embarazos, atención de partos, y consejería para la lactancia y alimentación complementaria del lactante. cuenta con una lista de diagnósticos esenciales para mujeres, ni garantías para su cobertura. El incesto, el acoso y abuso sexual, y la violación, son causas de un número importante de embarazos en niñas y mujeres jóvenes, lo cual provoca su muerte prematura y nacimientos de bajo peso. Sin embargo, el estado se rehúsa a dar una respuesta contundente desde una perspectiva de salud pública, con enfoque de género y en cumplimiento a los derechos humanos. Por tanto, es imprescindible que los próximos 4 años en la salud, el gobierno, en conjunto con los legisladores, lleguen a un amplio consenso para que Ecuador se adhiera a princpios internacionales de derechos humanos, creando una base jurídica y social que garantice la atención de emergencias obstétricas sin criminalizar a la mujer y el acceso al aborto de manera legal y segura.
Necesidad de una carrera sanitaria
Aun con mejores condiciones de vida, con un sistema de salud fortalecido, se necesita suficiente personal de salud —acorde a la realidad del país, a sus necesidades y su presupuesto—, con el perfil, experiencia y recursos indispensables. Para ello, necesitamos trayectorias profesionales claras, partiendo de reconsiderar el año de salud rural que, con la justificación de que ayuda a cerrar brechas de atención, en realidad aporta a la precarización de la atención en zonas urbanas, rurales y remotas marginalizadas. Las brechas estructurales no se resuelven con médicos que llegan apenas graduados a una zona rural o periférica, con una educación muy centrada en la medicina curativa, y que se van poco después de familiarizarse con la realidad y los habitantes. Una distribución equitativa del personal de salud, es decir que en el primer nivel de atención haya suficiente personal para centrarse en una medicina preventiva, beneficia a todos y garantiza acceso a atención especializada de calidad. Esta aplica igualmente a especialidades médicas, administrativas como gerencia, economía y auditoría de servicios y calidad de atención, de investigación científica pública y privada, y de control sanitario en la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria, ARCSA.
Financiamiento y contrataciones
Finalmente, el financiamiento y la contratación de servicios son desorganizados y mínimamente regulados. Esto implica, por ejemplo, que el IESS facture directamente al estado las atenciones a jubilados y la cobertura de enfermedades catastróficas, en lugar de costearlas con las aportaciones. Y que, en lugar de que mejore la capacidad de dar atención oportuna y de calidad en el nivel de atención requerido, dentro del sector público, la dependencia en servicios externos haya logrado duplicar los ingresos del sector privado en solo cuatro años, entre 2008 y 2012. Eso significa que el sector público está pagando a prestadores de servicios privados para distintos servicios como rayos X, atenciones médicas o unidades de cuidados intensivos, en lugar de ampliar su capacidad de ofrecerlos desde la atención pública.
Compromisos indispensables
En suma, el gobierno actual, que todavía no puede lavarse las manos, en especial debido a la pandemia por COVID-19, y el que está por venir, enfrentan sin adecuados instrumentos legales y de planificación, presupuesto y dotación de personal el peso tanto de una frágil atención primaria como de una infraestructura hospitalaria inadecuada. Sin mecanismos de escrutinio público aptos, tanto hacia el IESS como el MSP, que incluya un sistema de información para la investigación, la toma de decisiones y la vigilancia ciudadana, la salud de la población en el Ecuador continuará en franco deterioro.
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Los próximos 4 años en la salud serán un tema fundamental para el gobernante siguiente y su equipo se encuentran varias responsabilidades fundamentales. Desde identificar una visión clara de salud para el país y definir una estrategia para consolidar un sistema de salud, pasando por revisar los mecanismos de financiamiento y facturación de servicios, y recoger mejores datos de estadísticas de salud y servicios de salud para una toma de decisiones oportunas y pertinentes, hasta resolver deudas puntuales, como por ejemplo en salud sexual y reproductiva.
