Desde que se anunció el primer caso de covid-19 en Ecuador, el 29 de febrero de 2020, el gobierno ha informado casi a diario cuántos contagiados, sospechosos, en cerco epidemiológico, fallecidos, y recuperados hay, y cuántas pruebas de detección se han hecho. La pregunta que estos datos no contesta es si el sistema de salud ecuatoriano tiene la capacidad de reaccionar a la crisis sanitaria por la propagación del nuevo coronavirus.
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Es una pregunta mundial: se la están haciendo las autoridades de todos los países afectados por la pandemia. En Estados Unidos, un estudio publicado por un equipo del Global Health Institute de la Universidad de Harvard (HGHI) — en colaboración con ProPublica y el New York Times— presentó estimaciones de la capacidad del sistema de salud de los Estados Unidos. El equipo del HGHI produjo visualizaciones sobre el estado de la infraestructura y los recursos de la salud de las áreas metropolitanas y condados estadounidenses. Los datos muestran dónde empezarían a faltar camas de hospital, equipos y médicos, en diferentes escenarios de contagio.
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Los autores insisten en que los modelos reflejan los recursos del sistema de salud tal como existe: muestran el peor escenario, en caso de que nada cambie. Pero el gobierno estadounidense podría crear más camas hospitalarias en campamentos o transformar otros tipo de infraestructuras, como coliseos, hoteles, galpones, en hospitales. Los hospitales existentes pueden enviar a casa a pacientes estables para liberar espacio para atender los casos covid-19 en condición crítica, entre otras medidas.
Es lo que ha empezado a ocurrir en España, Perú, Argentina, Nueva York, entre muchos otros lugares. El nuevo ministro de Salud ecuatoriano, Juan Carlos Zevallos, propuso el 23 de marzo de 2020 crear hospitales ambulatorios. Zevallos dijo que uno podría estar en el Centro de Convenciones Metropolitano de Quito (un espacio techado de 18 mil metros cuadrados en la capital) y otro en un galpón en Guayaquil.
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¿Son estas medidas conmensurables con la magnitud de la crisis en el Ecuador? Para saberlo con más claridad, tenemos que analizar los datos de forma similar al estudio de Harvard.
Según los datos del Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC) en Ecuador hay 1.4 camas hospitalarias por cada mil habitantes, y 22.2 médicos por cada diez mil habitantes. Hasta el martes 24 de marzo había 1082 casos confirmados de covid-19. El 87%, están repartidos en nueve cantones —cinco en Guayas, y cuatro entre Azuay, Los Ríos, Manabí y Pichincha—. El 74% está en la provincia de Guayas, y de esos el 52% en su capital, Guayaquil.
El número de contagios en Guayaquil es alarmante. Es urgente que el Estado despliegue allí los esfuerzos de contención y que los ciudadanos hagan su parte en la prevención. Pero los datos muestran que, a pesar del número preocupante de casos confirmados, Guayaquil no es el caso más grave, y no debe ser el único caso de alarma y atención. El problema podría ser peor en sus vecinos.
Cantones con más casos de covid-19 en Ecuador. Gráfico realizado para GK.
Guayaquil es una ciudad grande, con una población de 2.7 millones de personas que viven en gran proximidad física unos con otros. El nivel de contagio por habitante en Guayaquil es similar al de Milagro —un cantón con menos de 200 mil habitantes, ubicado en Guayas, y donde la gente también vive en gran proximidad— que tiene 35 casos confirmados.
El nivel de contagio de Guayaquil está por debajo de los de Daule y Samborondón —ambos cantones de Guayas, con poblaciones de 170 mil y 99 mil personas, que tienen 64 y 99 casos confirmados, respectivamente. Los datos más recientes muestran que Samborondón es, con amplia diferencia, el cantón de mayor número de contagios por habitante: 10 de cada 10 mil personas, o uno de cada mil.
Aunque el número de personas contagiadas es menor al de Guayaquil, las poblaciones de Milagro, Daule y Samborondón tienen buenas razones para pensar que su riesgo de contagio podría ser mayor. Hasta donde sabemos gracias a las muestras recogidas, Daule y Samborondón tienen una mayor proporción de la población contagiada (3.81 y 10.04 casos confirmados por cada 10 mil habitantes, respectivamente). Con esta perspectiva basada en datos, parece que el gobierno debería dirigir el esfuerzo a la zona más amplia, que incluye los cantones en la órbita de Guayaquil, y no sólo concentrar la atención en la capital guayasense.
Esto es aún más imperante cuando se consideran los datos de la capacidad del sistema de salud en cada cantón. El número de contagios no se traduce directamente a un incremento en la demanda de servicios de salud: muchos casos no presentan síntomas, algunos presentan síntomas leves, y gran parte no requiere hospitalización. Sin embargo, siguiendo el modelo de Harvard, es necesario mirar las disparidades de la capacidad de los sistemas de cada lugar, y averiguar dónde el sistema corre más riesgo de colapsar si nada cambia en los recursos existentes.
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Los indicadores más elementales de la capacidad de un sistema de salud son el número de camas hospitalarias y el número de médicos disponibles. Las camas son el indicador estándar de la infraestructura hospitalaria. Se miden como número de camas por cada mil habitantes. Los médicos brindan una idea de la magnitud del personal de salud atendiendo a una determinada población. Se miden como número de médicos por cada 10 mil personas. Para la explicación detallada de éstas y otras medidas disponibles aquí está la nota metodológica que acompaña este artículo.
Camas hospitalarias por habitante en Ecuador. Gráfico realizado para GK.
Médicos por habitantes en los cantones con más contagios. Gráfico para GK.
Al momento, las diferencias en la capacidad del sistema son preocupantes. Guayaquil, el cantón con el mayor número de contagios (564), tiene igual o menor número de camas y médicos por habitante que otras ciudades que tienen niveles de contagio muchísimo menores. Quito (70 casos confirmados) y Cuenca (26 casos confirmados) tienen 2.05 y 1.94 camas por cada mil habitantes. Guayaquil cuenta con apenas 1.83. Quito y Cuenca cuentan con 29 y 35 médicos por cada diez mil habitantes. Guayaquil cuenta con 26.6. En resumen, Quito y Cuenca están enfrentando la décima parte de la pandemia que enfrenta Guayaquil con igual o mejor capacidad en su sistema de salud.
Peor aún, Samborondón y Daule, tienen menos de la tercera parte de camas hospitalarias por habitante que Guayaquil (0.47 y 0.5 por cada mil personas, respectivamente), y enfrentan un nivel de contagio por habitante superior: hasta cinco veces mayor en el caso de Samborondón. Samborondón, Daule, Milagro y Durán tienen, además, menos médicos por habitante que Guayaquil.
Estos datos muestran que si bien el epicentro de los casos confirmados está en Guayaquil, el nivel de contagio por habitante parece ser peor en sus cantones aledaños. Encima, los sistemas de salud de estos cantones tienen una capacidad de respuesta considerablemente inferior.
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¿Cómo está la situación en el resto de los cantones del país? En Ecuador hay camas hospitalarias en 122 cantones (de 220). Los cantones mejor dotados están en el orden de entre 2 y 3 camas por cada mil personas, como Ambato (2.18), Machala (2.28), Babahoyo (2.44) o Loja (2.63). La mayoría de cantones tienen entre 0,5 y 1,6.
Aquí están casi todas las ciudades de población intermedia y que no son cabeza de provincia. Aguarico (Orellana), Quijos (Napo) y San Cristóbal (Galápagos) son casos inusuales: son los únicos que están muy por encima del resto de los cantones (con más de 3.2 camas por mil habitantes): tiene muchas camas para el tamaño de su población.
¿Qué cantones ecuatorianos tienen un nivel de contagio desproporcionado dado su número de camas por habitante? Los datos del 24 de marzo de 2020 muestran que los focos que merecen atención especial se multiplican.
En Guayas, además de los cantones ya mencionados, las tasas de contagio son relativamente altas en Pedro Carbo (0.6) y Santa Lucía (0.9), que tienen 0.4 y 0.16 camas por cada mil habitantes, respectivamente. En segundo lugar de magnitud del contagio y número de camas con respecto a la población, en Guayas, está Colimes (0.38) Lo siguen Salitre (0.46), Yaguachi (0.52) y Alfredo Baquerizo Moreno (0.32). Todos estos cantones tienen menos de 0.8 camas por cada mil habitantes. Colimes y Alfredo Baquerizo Moreno no cuentan con ninguna.
Algunos de los casos que merecen atención en otras provincias son Santa Isabel en Azuay (0.96 casos confirmados por cada 10 mil personas), Ventanas en Los Ríos (0.67), Chillanes en Bolívar (0.59), Palora en Morona Santiago (2.6), y Cuyabeno en Sucumbíos (1.39). En todos ellos, el número de casos confirmados por habitante es desproporcionadamente alto respecto del número de camas hospitalarias por habitante disponibles en sus sistemas de salud.
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¿Cuál es la situación con respecto al número de médicos disponibles? A nivel cantonal hay 18 médicos, en promedio, por cada 10 mil personas. Muchos en la Amazonía están muy por encima de esta media porque tienen poblaciones bastante pequeñas.
Para tener una idea de las ciudades grandes: en los cinco cantones de mayor población hay entre 23 y 29 médicos por cada 10 mil habitantes: Quito (29.12), Guayaquil (26.55), Santo Domingo (24.33), Ambato (23.55), con la gran excepción de Cuenca, que tiene 35.07 médicos por cada 10.000 personas.
Número de médicos por habitante en 2017 en Ecuador. Mapa realizado para GK.
Los datos muestran que, como regla general, los cantones que necesitan atención porque su número de casos confirmados por habitante es considerablemente alto comparado con su número de camas por habitante, también son aquellos donde el número de médicos por habitante es bastante menor al promedio entre cantones.
La crisis provocada por el coronavirus es alarmante. Sin embargo, la atención exclusiva al número absoluto de casos confirmados pierde de vista dos aspectos fundamentales. Primero, el número de contagios por habitante indica cuáles son las poblaciones que están en más alto riesgo de contagio. Guayaquil es un caso preocupante, pero sus cantones aledaños podrían estar mucho peor. Segundo, los datos parecen sugerir que, a menos que haya esfuerzos focalizados y bien dirigidos a los lugares donde hace falta, la pandemia parecería afectar más a algunos lugares donde precisamente el sistema de salud es menos robusto.
Para la elaboración de este artículo, el autor consultó extensamente con profesionales y académicos de las áreas de Salud Pública, Medicina y Epidemiología de Ecuador y Estados Unidos. El autor agradece por la asistencia recibida en la interpretación de resultados, por las sugerencias y correcciones de terminología, y por la contextualización de la información de estadísticas hospitalarias y de salud en el Ecuador. Toda la información utilizada está disponible públicamente en los portales web de la Secretaría de Riesgos y del Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC).
