Ecuador pasó del puesto 111 al 21 en el ranking de eficiencia en Salud en catorce años, entre 2000 y 2014. Esta lista, creada por primera vez en el 2000 por Organización Mundial de la Salud (OMS) analiza 221 países y los califica en base a cuatro criterios. Los indicadores miden la capacidad de respuesta, la contribución financiera justa —capacidad de una familia promedio de acceder a la salud—, la salud de la población —medido a través de la expectativa de vida—, y la distribución de salud en la población. En el Ecuador poco se habla de este logro pero en otros países se lo toma como ejemplo: en 2015, Sommer Aldulaimi, profesor del Programa de Medicina Familiar en la Universidad de Arizona, tomó a Ecuador como ejemplo de mejora y presentó un informe sobre cómo se logró escalar a esta posición. Aquí intentaré resumir algunos de estos cambios.

Aunque el país ha escalado 90 puestos, la administración de Salud en el Ecuador en estos catorce años ha tenido sus altibajos: entre 2001 y 2005 hubo nueve ministros de salud, y antes de 2007, el sistema de Salud Pública ni siquiera tenía una estructura clara. Esto causó bajos niveles de productividad, sobrecarga de trabajo al ministro de turno, información perdida, y nuevos costos de entrenamiento. Entre 2007 y 2016 ocurrió lo contrario en términos de liderazgo: hubo cuatro ministros en nueve años. Esta estabilidad ha permitido dar una continuidad a la idea de asegurar a la Salud como derecho y ha logrado que hoy los ecuatorianos nos beneficiemos con un mejor sistema de salud. El ser humano es el motor de la economía de un país y con gente saludable podemos ser más productivos. El hecho de tener menos gente enferma, reduce el riesgo de contagio que a su vez reduce la necesidad de una persona de pagar por servicios de salud.

Actualmente todavía hay problemas dentro de la estructura pero que sea clara permite asignar responsabilidades y funciones. Por ejemplo se sabe qué tipo de hospital puede acceder un ciudadano de acuerdo a sus aportaciones al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) o a los seguros de las Fuerzas Armadas, ISFFA, o de la Policía, ISSPOL, como se observa en esta página.

Otro ejemplo claro sobre la apuesta a la mejora de la Salud en el Ecuador es que cada año se le ha dado mayor presupuesto.

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Muchos critican que este dinero se ha usado para incrementar la cantidad de burócratas dentro del Ministerio de Salud, y esto es verdad pero ha sido necesario para asegurar la creación y administración de los nuevos hospitales —como el de Calderón y el de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi en Pichincha, y 54 centros de salud más— con sus respectivos servicios que se han creado en estos nueve años. Esto además de lograr que 39 hospitales del país sean acreditados con la certificación ICA (International Canda Accreditation).

Haciendo un simple análisis de la ejecución de presupuesto entre 2008 y 2014 el porcentaje destinado a funciones administrativas se ha reducido del 34% en 2009 al 25% en 2014. Esto se explica por economías de escala ya que se sentaron ciertas bases administrativas y la continuidad en la administración que permite que la gente dentro del ministerio sea más efectiva en sus funciones.

El personal médico es también otro indicador que ayudó escalar ese ranking. A finales de 2015 existían 33644 especialistas de Salud mientras que en el 2008 habían 11201. Asumir que esto sucede gracias al “orden espontáneo donde conviven 15 millones de proyectos” como dijo Guillermo Lasso en 2014, es negarse a ver la realidad. Y es que Lasso toma este término del economista Hayek quien dice que “orden espontáneo” se refiere a procesos sociales en los que interactúan una cantidad de individuos, cada uno con fines particulares, sin la dirección de nadie en particular pero sujetos a ciertas normas de carácter abstracto y universal que permiten una coordinación mutua, basada en una división del trabajo mucho más benéfica para el conjunto que la que resultaría de otros esquemas de planificación centralizada. El problema aquí es asumir que esas normas de carácter abstracta y universal son las mismas para todos. Los profesores de MIT, Abhijit Banerjee y Esther Duflo, afirman en su libro Poor economics, que tres de los principales enemigos del desarrollo son la ideología, la inercia y la ignorancia. Justamente el ascenso de tantos puestos en el ranking es un resultado de una buena acción colectiva planificada desde el Estado.Y así como existe este caso de éxito, existen también casos de fracaso. Por ejemplo, pensar que el Estado puede decirnos cómo ser felices como el caso de la Secretaría del Buen Vivir cuya mayor virtud ahora ha sido hacer reír a la gente (obviamente luego de la indignación inicial) con los videos de abrazar un árbol y hacer castillitos en la arena. Sin embargo, no hay que caer en la tentación de usar un argumento para resolver todo debate: eso es caer en ideología.

Por otro lado, un aspecto criticable en el sector Salud como en varios otros sectores es la utilización de régimen especial, en el cuál se contrata a una empresa particular como proveedor del Estado bajo pretexto que es la mejor para cumplir con lo requerido sobre todo en casos de emergencia y seguridad nacional. Sin embargo, esto facilita el camino para quienes quieren plata corruptamente. Por ejemplo, en enero del 2016 no no hubo un concurso público para la adjudicación de los contratos de construcción de dos hospitales del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Las cosas se deberían transparentar y  justificar porque un proveedor es el mejor postor bajo concurso y no a dedo.

Como decía el economista Milton Friedmand: está bien elegir a la gente correcta, pero así no se resuelven los problemas, la manera de resolverlos es lograr que hacer las cosas bien sea políticamente beneficioso para la gente mala.

En el sector Salud han habido acusaciones de corrupción en varios niveles. Desde talleres donde se remarcaba las etiquetas de los medicamentos, el precio, el origen, fecha de caducidad, y de expiración, se modificaban las leyendas de la etiqueta y los precios de medicinas, hasta acusaciones en la cual la ministra Chang fue declarada inocente de peculado por el caso de sobreprecio de 115 ambulancias. Hasta para la protección de los funcionarios públicos es importante tener mecanismos de control y hacer todo con un proceso transparente. Así mismo hay mucho que mejorar en servicios del IESS. No se sabe nada de en qué quedaron las acusaciones de noviembre de 2015 de Richard Espinosa, presidente del Consejo Directivo del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), quien acusó a Ramiro González, expresidente de la institución y siempre aspirante a la presidencia, por seis supuestos casos de corrupción durante su administración en el Seguro Social.

Efectivamente hay mucho que mejorar como en muchas áreas del país. Sin embargo, reducir lo alcanzado en Salud en el país por la viveza de unos pocos no es justo y es importante motivar a aquellos empleados públicos que hacen bien su trabajo y que pensaron y lograron implementar políticas públicas eficientes.

Luego de la reforma de 2011 que obliga a los empleadores asegurar a los trabajadores al IESS, menos ciudadanos contratan un seguro privado lo que muestra cómo la gente confía en el seguro del Estado. En el 2007 había 1,5 millones de afiliados, a finales de 2014 alrededor de 3.1 millones. Esto es un gran logro ya que la probabilidad de la gente de enfermarse al mismo tiempo se reduce mientras más gente hay manteniendo las otras variables constantes. Es decir mientras más gente hay cubierta en el seguro, el riesgo se esparce. Y mientras más gente paga por el seguro, existen más fondos para cubrir a la persona que se enferma. Es un sistema basado en la solidaridad en la que todos aportan una cantidad mínima, y esa cantidad estaría lista si alguien dentro de ese grupo lo necesita. A final de 2014 casi nueve millones de personas se beneficiaban del IESS incluyendo a los hijos de los trabajadores y quienes reciben seguro social campesino. El resto de personas en el sector informal o sin trabajo igual tiene a acceso a la Salud a través de los hospitales del Ministerio de Salud.

Esto demuestra que, como se lo escribió en la Constitución de 2008, el acceso a la Salud en el Ecuador está volviéndose universal. Que no se buscó cambiar el mundo por decreto, sino que el decreto fue el inicio a un sinnúmero de políticas públicas.

Y a pesar de este gran avance ¿por qué no se le ha dado a este logro el espacio que se merece en los debates en los que se empieza a hablar de las carreteras? Quizás el mayor logro palpable de esta administración y una gran crítica que debemos plantearnos como sociedad es que ninguna de las ministras de Salud ha sido nombrada posible candidata presidencial porque son políticas serias, que no hacen show —no son el típico líder al que estamos acostumbrados— sino que tienen un liderazgo invisible. Quizás no han sido nominadas porque fueron mujeres las que encabezaron estos cambios que permitieron subir posiciones en Salud y seguimos viviendo en un país machista. O quizás porque en vez de gastarse la plata en videos carísimos se gastaron en obras, en poner el huevo en vez de pasar cacareando por hacer huevonadas. Quizás porque las líderes de estos cambios se dedicaron a trabajar en vez de promoverse para una posterior campaña.

Christopher Hood, profesor de Oxford de Política Pública, en su libro The Blame Game: Spin, Bureaucracy, and Self-Preservation in Government, habla de estrategias en las cuáles los políticos buscan maneras para obtener crédito. El mejor ejemplo en el país son aquellos ministros reyes de las redes sociales que cacarean por todo y buscan aplausos cuando lo único que están haciendo es cumplir con su trabajo.

Hay varias preguntas y temas que plantearse en otras áreas del Gobierno a partir de de este logro en Salud. Primero, ¿cuánto valor le damos a aquellos que hacen su trabajo de forma constante y metódica en nuestra sociedad? Segundo, ¿por qué es tan importante que haya continuidad a pesar de que se cambie de administración? Para algo existen los ministerios que deberían funcionar independientemente de quién sea el presidente de turno; en teoría es la función principal de la burocracia. En Salud, de alguna u otra manera, esto ha funcionado. Los ministros en estos nueve años han sido Caroline Chang (doctora con especialidad en gerencia de servicios de salud), David Chiriboga (doctor y máster en políticas de salud), Carina Vance (máster en políticas de salud) y Margarita Guevara (ex directora provincial, es decir que ha hecho una carrera dentro del Ministerio). Todos se han preparado y se han mantenido en el área de Salud. Esto es fundamental y es tomarse la administración pública seriamente. ¿Cuántos otros ministros se han movido como fichas haciendo un tour ministerial, de Senplades a turismo y viceversa o como si saber de relaciones exteriores te vuelve un experto en defensa o como si pasar de talento humano, a cultura y luego a relaciones exteriores sea una tarea fácil sabiendo que quizás haya alguien mejor preparado para el cargo? Cada una de estas áreas son importantes y requiere sus especialistas. Si se sigue jugando y politizando la administración pública del país será difícil alcanzar los logros en otros campos, como los que se han visto en Salud.